La ecocardiografía ha significado una auténtica revolución en el diagnóstico de las valvulopatías permitiendo establecer de una manera precisa los puntos básicos que definen una lesión valvular, como son: la anatomía cardíaca, las características de los flujos a través de la válvula lesionada y las características de las presiones que generan la válvula patológica. Si hace unos años era la norma realizar estudios complejos diagnósticos, tales como el cateterismo cardíaco, para establecer un correcto diagnóstico, hoy en día el Ecocardiograma Doppler color permite claramente aportar la información precisa para tomar decisiones clínicas sin comparación con ningún otro procedimiento ya sea cruento o incruento.

             La válvula mitral no está formada solo por las valvas. Su mecanismo es mas complejo y se ve afectado por una serie de estructuras que constituyen el aparato valvular mitral y que son:

1. Anillo mitral, en forma de silla de montar, mas elevado en las zonas anterolateral y posteromedial. Su estructura permite disminuir la tensión sobre las estructuras valvulares. Mide 37mm.

2. Valvas anterior y posterior. La posterior estrecha y con amplia base de inserción, la anterior mas larga y con menor base. Se subdividen en 3 festones (P1, P2, P3 y A1, A2, A3).

3. Cuerdas tendinosas. Unen las valvas a los músculos papilares. Son de 3 tipos: 1º orden o marginales (al borde libre de la valva), de 2º orden (se unen a la cara ventricular de las valvas y de 3º orden que unen la cara ventricular de la valva posterior con la pared ventricular.

4. Músculos papilares. Implantados en el ventrículo, debajo de cada comisura y en cuyo vértice se originan las cuerdas de 1º y 2º orden.

             La ecocardiografía nos va a permitir establecer las característica de afectación, extensión y compromiso de cada uno de los componentes del complejo valvular mitral.

             Con la ecocardiografía en modo M podremos valorar el movimiento anormal de los velos valvulares durante la diástole y sistole, así como medir su movilidad.

Estenosis Mitral:

             El dato patológico definitorio de la estenosis mitral reumática es la progresiva fusión del borde libre de ambos velos mitrales. Además de la fusión, se asocia engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendinosas, fibrosis y engrosamiento de los velos valvulares y progresiva calcificación. La reducción funcional del área se produce tanto a nivel del borde libre de los velos valvulares como a nivel subvalvular. La obstrucción aurículo-ventricular ocasiona cambios secundarios en la aurícula izquierda (aumento de tamaño y presión) y en la circulación pulmonar (aumento de la presión).

             La ecocardiografía modo M nos permite valorar el movimiento anormal del velo posterior durante la diástole. En presencia de afectación reumática mitral, la fusión comisural se traduce en un desplazamiento anterior del velo posterior durante la fase protodiastólica y la contracción auricular. Este hallazgo es altamente específico de estenosis mitral y permite establecer el origen etiológico de la lesión. Otros hallazgos como la disminución de la velocidad de la pendiente EF no tienen valor como método diagnóstico ni cuantitativo.

             El ecocardiograma en dos dimensiones nos mostrará la apertura anormal en cúpula del velo anterior mitral que traduce la dificultad a la apertura producida por la fusión comisural, pudiéndose valorar además las características de flexibilidad de los velos valvulares, la importancia de la fibrosis más o menos severa de los velos, la presencia de calcio, localización del mismo y así como la valoración de la afectación del aparato subvalvular mitral. Una adecuada valoración anatómica de la lesión exigirá la medición de la aurícula izquierda. En los casos ligeros el diámetro de la aurícula se sitúa entre 4 y 5 cm. En los casos más severos se encuentran aurículas que llegan hasta 6 y 7 cm de diámetro.

             En la valoración anatómica de la estenosis mitral es útil emplear un score de afectación que incluya características anatómicas como la movilidad de las valvas, el grado de engrosamiento, la presencia y localización de la calcificación y el estado del aparato subvalvular. El score mas habitual empleado es la escala de Wilkins, que otorga una serie de puntos (de 1 a 4) a cuatro características anatómicas (movilidad, engrosamiento, calcificación y engrosamiento subvalvular), de modo que se puede obtener una puntuación de 1 a 16 puntos (ver tabla adjunta). La utilización de este score permite definir a un grupo con un score menor de 8 y otro mayor de 8 puntos. Los pacientes del primer grupo (<8) son pacientes en los cuales la valvuloplastia percutánea puede tener éxito, mientras que los pacientes del segundo grupo (>8) tendrán menores posibilidades de solución percutánea y necesitarían probablemente una solución quirúrgica.

             Una vez realizada la valoración anatómica de la lesión, utilizaremos el Doppler para analizar las características hemodinámicas de la estenosis mitral y calcular el gradiente diastólico mitral medio que será un dato indirecto de severidad de la lesión. El análisis del flujo transmitral nos permitirá también calcular el área valvular utilizando los diferentes métodos existentes en nuestro ecógrafo, como pueda ser el del Tiempo de Hemipresión o fórmula de Hatle, la utilización de la Ecuación de continuidad o fórmula de Gorlin o el método PISA. Todos ellos presentan ciertas limitaciones en situaciones determinadas como fiebre, taquicardia, complejidad técnica (Gorlin), insuficiencia mitral y/o aórticas asociadas,…

             En todos los casos se deberá valorar la presión sistólica pulmonar mediante el cálculo con Doppler de la velocidad de la insuficiencia tricúspide.

             La válvula mitral normal tiene un área de 4-6 cm2 y en la estenosis mitral se produce una reducción progresiva de esta área, que provoca una progresiva repercusión hemodinámica incrementando progresivamente el gradiente diastólico entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. El aumento de presión en la aurícula izquierda llevará a un incremento de la presión en lecho vascular pulmonar, aumentando progresivamente la presión en la arteria pulmonar para mantener el flujo.

             Utilizando los parámetros de área anatómica y aumento de presiones tanto en Arteria Pulmonar como en el gradiente transmitral, se ha clasificado la estenosis mitral en tres grados (Leve, Moderada o Severa) tal como se expresa en la tabla adjunta. Consideramos severa a aquella estenosis mitral con un área menor de 1 cm2, que genera un gradiente transmitral mayor de 10 mmHg o que provoca una hipertensión pulmonar sistólica mayor de 50 mmHg.

             Cuando la morfología valvular es favorable, la valvuloplastia percutánea es el procedimiento de elección para el tratamiento de la estenosis mitral reumática. Antes del procedimiento, la presencia de trombos auriculares, en particular en la orejuela izquierda, debe excluirse mediante ecocardiografía transesofágica. Finalmente, la presencia de regurgitación de gravedad mayor que ligera o cualquier otra indicación quirúrgica, como la necesidad de intervenir sobre otras lesiones valvulares, o la presencia de enfermedad del tronco coronario izquierdo o su equivalente hacen preferible el remplazo valvular mitral.

             Cuando el grado sintomático de un paciente no es proporcional al área valvular en reposo o coexisten otras causas también capaces de producir síntomas, la ecocardiografía de estrés puede ser beneficiosa para la toma de decisiones clínicas. En un subgrupo de pacientes con hemodinámica en reposo consistente con estenosis mitral ligera o moderada, el ejercicio ocasiona un importante aumento de las presiones en el lado izquierdo y un descenso del volumen-latido. Este subgrupo de pacientes con cambios hemodinámicos más exagerados se benefician en mayor grado de la intervención.

             Las guías de actuación del American College of Cardiology consideran la intervención sobre la válvula mitral cuando la presión pulmonar tras el ejercicio es superior a 60 mmHg o el gradiente transvalvular es superior a 15 mmHg, independientemente de los valores en reposo. Por el contrario, pacientes cuyo gradiente medio y presión arterial pulmonar no aumentan hasta este valor no parecen beneficiarse de una intervención sobre la válvula mitral.

Insuficiencia mitral

             El aparato valvular mitral es complejo y está constituido por los velos valvulares, el anillo mitral, el aparato subvalvular (a su vez divido en las cuerdas tendinosas y en los músculos papilares), así como el ventrículo izquierdo subyacente. El anillo mitral es, a su vez, una estructura heterogénea, puesto que su porción anterior comparte tejido y obtiene soporte del anillo aórtico mientras que la porción posterior tiene un anclaje más laxo. La regurgitación mitral puede ser primaria (es decir, debida a la válvula o al aparato subvalvular) o secundaria a la dilatación ventricular. Ejemplos de regurgitación mitral primaria son la rotura de las cuerdas tendinosas debido a enfermedad mixomatosa, la enfermedad reumática que causa fusión comisural y reducción de los velos valvulares y la endocarditis que resulta en deformación y destrucción de los velos. Causas secundarias de insuficiencia mitral incluyen la isquemia del músculo papilar o la rotura de éste por un infarto agudo de miocardio. Finalmente, la miocardiopatía dilatada provoca una dilatación anular y altera el ángulo entre los músculos papilares y el anillo mitral.

Evaluación Anatómica

             La ecocardiografía transtorácica permanece como la técnica de elección para realizar el diagnóstico etiológico y de la gravedad de la regurgitación mitral en pacientes que tengan una ventana ultrasónica adecuada. Sin embargo, es la regurgitación mitral el proceso en el que la ecocardiografía transesofágica (ETE) desempeña su papel más importante. Esta técnica se utiliza para definir mejor la anatomía que lleva a la regurgitación, especialmente en los casos en los que se contempla la posibilidad de una reparación valvular. Esto se debe a que la ETE es superior para definir la causa precisa y las estructuras implicadas en un velo mitral evertido, especialmente si se complementa con técnicas de reconstrucción tridimensional. Más específicamente, la ecocardiografía 3D permite identificar con exactitud qué festón de la valvular mitral está implicado cuando un velo se evierte, así como cuantificar el grado de prolapso y clarificar la presencia de cuerdas rotas.

             Para definir con cierta exactitud la causa de la insuficiencia mitral, además de la descripción habitual anatómica, similar a la que se hace con la estenosis, es necesario recordar algunos movimientos patológicos del aparato valvular en presencia de insuficiencia y que orientan hacia la causa desencadenate como son el “Flail” de la válva mitral, el “Prolapso” de la valva mitral o el “Tenting” de la válvula mitral.

Flail Mitral

             En un proceso isquémico agudo o en un proceso de degeneración de la vávula mitral se puede producir una rotura de una o varias cuerdas tendinosas así como una necrosis o desinserción del músculo papilar.  En esta situación se produce un movimiento anómalo de la porción rota del aparato valvular y de la porción de velo valvular que sostenían,  estas porciones rotas entran y salen de la auricula izquierda y del ventrículo izquierdo de forma caótica y originan una regurgitación excéntrica y opuesta al defecto.

Tenting

             Cuando existe afectación de la contractilidad segmentaria de la pared miocardica o de los músculos papilares en procesos isquémicos agudos, se produce una rigidez de estos segmentos y del aparato subvalvular provocando un desplazamiento apical de la zona de coaptación valvular mitral en sístole y secundariamente una insuficiencia mitral. Se suele medir el área de tenting y la profundidad de coaptación, que son el área producida por el desplazamiento apical de la zona de coaptación en sístole y la profundidad de este desplazamiento, medidos desde la línea virtual del anillo mitral.

Prolapso Mitral

             Es aquel movimiento de la parte libre de una o de las dos valvas mitrales que superan en sístole el plano mitral y que suele provocar un fallo de coaptación de las valvas. El prolapso mitral clásico se acompaña de un engrosamiento de los velos mayor de 5 mm, aunque hay formas  en las que no existe ese engrosamiento.

Efecto Coanda

             Los chorros de regurgitación centrales contactan con la sangre de la AI en todas sus dimensiones, incorporan mas sangre y aumentan su área en el espectro del Doppler color. Por el contrario los chorros excéntricos van dirigidos hacia alguna de las paredes auriculares, chocan con ellas y pierden velocidad. Estos chorros excéntricos tienen un área de color menor a la que les correspondería por la severidad de la insuficiencia y se denomina efecto “Coanda”. En la planimetría de estos flujos excéntricos se tiende a subestimar el grado de insuficiencia mitral.

Evaluación cuantitativa del grado de Insuficiencia

             Se pueden obtener datos cuantitativos directos mediante la medición del tamaño del chorro de regurgitación o aún mejor con la proporción del área de la aurícula izquierda que ocupa el chorro de insuficiencia (ligera < 20%, moderada 20-40% y severa > 40%). Esta área depende mucho de factores técnicos como la ganancia del equipo, la velocidad Nyquist utilizada, la presencia de efecto Coanda. El área de insuficiencia mitral es muy dependiente de factores hemodinámicos como la HTA o la PTDVI elevada, que tienden a magnificar el grado de insuficiencia (mayor gradiente entre VI y AI).

             El tamaño de la vena contracta también se correlaciona bien con el grado de insuficiencia y está menos condicionada a la la situación hemodinámica del paciente. Hablamos de IM severa cuando encontramos vena contracta > 7mm, moderada cuando está entre 3 -7mm y ligera en mediciones < 3mm.

             La cuantificación precisa del grado de insuficiencia mitral se realiza mediante métodos de cálculo volumétrico como son el volumen de regurgitación y el orificio de regurgitación efectivo (ORE) calculado a partir del método PISA.

             Existen signos indirectos que permiten evaluar el grado de IM como sería la presencia de un flujo transmitral de alta velocidad (onda E > 1.5 m/s), la dilatación del VI, una intensidad del Doppler muy alta y pansistólica del chorro de IM o cambios en el flujo de las venas pulmonares con progresiva disminución de la ondas  positivas S sistólicas (incluso inversión de la onda S en sístole) y una aumento de la onda negativa de contracción auricular.